Der Festzuschuss für Zahnersatz kann unterschiedlich hoch ausfalllen

Festzuschuss für Zahnersatz: Wie viel zahlt die Krankenkasse?

Bei Kronen, Brücken und Prothesen übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen einen Teil der Kosten. Dieser sogenannte Festzuschuss deckt bei Zahnersatz jedoch nicht alles ab – es bleibt ein Eigenanteil, den Sie als Patient selbst zahlen müssen. Doch wie viel zahlt die Krankenkasse? Und welche Leistungen werden überhaupt erstattet? Wir geben Ihnen einen Überblick über das Zuschuss-System der Krankenkassen und erklären, an welchen Kriterien sich der Festzuschuss orientiert.

Festzuschuss für Zahnersatz: Das müssen Sie wissen

  • Der Befund ist vereinfacht gesagt der Zustand Ihrer Zähne, den Ihr Zahnarzt feststellt.
  • Die Regelversorgung ist die angemessene Behandlung nach Festzuschuss-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschuss (Gremium aus Ärzten, Zahnärzten, Krankenkassen und -häusern). In dieser Tabelle sind etwa 50 Zahnbefunde auflistet. Die Regelversorgung muss laut Sozialgesetzbuch ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein.
  • Der Festzuschuss (offiziell „befundorientierter Festzuschuss“) wird von den gesetzlichen Krankenkassen für Ihre Zahnbehandlung gezahlt. Der Festzuschuss deckt 50 % der Kosten der Regelversorgung ab.
  • Den Eigenanteil müssen Sie selbst zahlen. Er ist die Differenz zwischen den Kosten Ihrer Zahnbehandlung und dem Festzuschuss der Kasse.

Behandlungskosten MINUS Festzuschuss = Eigenanteil

Beispiel:

  • Als Zahnbefund stellt der Zahnarzt einen erhaltungswürdigen Backenzahn mit großen Substanzdefekten fest.
  • Die Regelversorgung ist eine Krone aus Nichtedelmetall ohne Keramikverblendung. Kosten: circa 300 Euro.
  • Der Festzuschuss der Kasse liegt bei 50 %, in diesem Beispiel sind es etwa 150 Euro.
  • Ihr Eigenanteil liegt bei etwa 150 Euro.

Eigenanteil für meinen Zahnersatz berechnen

Alternativen zur Regelversorgung:

Sie können sich statt der Regelversorgung auch für eine andere Versorgung entscheiden.

Die gleichartige Versorgung

Hierbei handelt es sich um die Regelversorgung mit zusätzlichen Leistungen. Das können zum Beispiel Kronen mit zusätzlicher Keramikverblendung sein, die von der Kasse nicht übernommen werden. Obwohl Sie sich für eine teurere Behandlung entschieden haben, erhalten Sie als Patient den Zuschuss für unverblendete Kronen.

Die andersartige Versorgung

Die andersartige Versorgung weicht komplett von der Regelversorgung ab. Das ist etwa der Fall, wenn anstatt einer herausnehmbaren Prothese mehrere Implantate eingesetzt werden. Der Versicherte erhält den Zuschuss für die Prothese und muss — wie bei der gleichartigen Versorgung – die Extrakosten selbst zahlen.

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Es gibt eine Möglichkeit, Ihren Zahnersatz zu 100 % erstatten zu lassen: Mit dem Akutschutz von dentolo faircare erhalten Sie auch bei geplanter und laufender Behandlung sowie bei bereits fehlenden Zähnen einen Sofort-Zuschuss von 2.000 € – und sparen sich die Finanzierungsraten.

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Der Heil- und Kostenplan

Vor der Herstellung des Zahnersatzes muss der Zahnarzt Ihnen einen kostenfreien Heil- und Kostenplan (HKP) erstellen. In diesem wird der Zahnbefund des Patienten mit einem Zahnschema dargestellt. Zu jedem einzelnen Zahn gibt es eine Zeile mit „Befund“, „Regelversorgung“ und „Therapieplanung“.

Im Heil- und Kostenplan werden der aktuelle Befund des Gebisses und die vorgesehene Regelversorgung eingetragen. Falls der Patient eine andere Versorgung wünscht, wird diese unter „Therapieplanung“ vermerkt. Der Zahnarzt trägt außerdem die geschätzten Material- und Laborkosten ein. Bei aufwändigen Arbeiten wird ein Kostenvoranschlag vom zahntechnischen Labor angefordert.

Der Heil- und Kostenplan soll die Therapieplanung darstellen und die detaillierten Kosten für den Patienten aufschlüsseln. Mit der Unterschrift erklärt der Patient, dass er über die möglichen Versorgungsalternativen aufgeklärt wurde, die Kosten kennt und mit der Behandlung einverstanden ist.

Mit Hilfe des Heil- und Kostenplans kann nun geklärt werden, inwieweit die gesetzliche Krankenkasse, Zahnzusatzversicherungen, Beihilfen oder das Sozialamt die entstehenden Kosten bezahlen.

Der Festzuschuss: Wie viel wird gezahlt?

Grundsätzlich erhalten Sie als gesetzlich Versicherter einen Zuschuss von 50 % von Ihrer Krankenkasse. Doch es gibt bestimmte Ausnahmen:

Das Bonusheft

Wenn Sie an regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen teilnehmen und sich dies durch einen Stempel in Ihrem Bonusheft bestätigen lassen, erhalten Sie einen höheren Festzuschuss. Wichtig ist hierbei, dass lückenlos jedes Jahr ein Stempel eingetragen wird.

Nach 5 Jahren erhalten Sie einen Bonus von 20 Prozent auf den Zuschuss für Zahnersatz → Ihre Festzuschuss steigt von 50 auf 60 Prozent der Regelversorgung. Nach 10 Jahren erhalten Sie sogar einen Bonus von 30 Prozent.

Jährliche KontrollenBonusEigenanteil
0 bis 4 Jahre0 %50 %
5 bis 9 Jahre20 %40 %
10+ Jahre30 %35 %

Fleißig stempeln lohnt sich: Bei Behandlungskosten von 1.000 Euro mit 500 Euro Eigenanteil erhalten Sie nach 10 Jahren 30 % Bonus und sparen so 150 Euro.

Die Härtefallregelung

Die gesetzliche Krankenversicherung befreit Versicherte von ihrem Eigenanteil, wenn dieser eine unzumutbare Belastung darstellt. Der Härtefall tritt in Kraft, wenn die monatlichen Bruttoeinnahmen 1.218 Euro nicht übersteigen, oder wenn der Patient bestimmte Sozialleistungen erhält.

In diesem Fall wird der Festzuschuss verdoppelt, wodurch die Behandlungskosten der Regelversorgung vollständig übernommen werden. Der notwendige Zahnersatz kann also trotz des geringen Einkommens angefertigt werden.

Die Einkommensgrenze ist nicht starr geregelt. Das heißt, dass Sie auch einen Zuschuss erhalten können, wenn Sie ein etwas höheres Bruttoeinkommen haben. Die Prüfung dieser sogenannten „individuellen Härtefallregelung“ kann mit dem Heil- und Kostenplan bei der Krankenkasse beantragt werden.

Der Festzuschuss: Beispiele

Die Leistung der Kassen variiert nach Befund und vorgesehener Regelversorgung. Je aufwändiger der gewünschte Zahnersatz ist, desto größer ist der Eigenanteil, der übrig bleibt.

Wird zum Beispiel statt einer Brücke für 700 Euro ein Implantat für 2.300 Euro gesetzt, erhalten Sie trotzdem nur den Zuschuss für die Brücke (in diesem Fall 350 Euro). Ihr Eigenanteil beträgt dann 1.950 Euro (über 80 % der Kosten!).

Tipp: Im dentolo Akutschutz erhalten Sie 100 % Erstattung auf Zahnersatz – auch für Implantate & Implantat-Prothesen. Dank dem 2.000 Euro Sofortbudget würde Ihr Eigenanteil im oben genannten Beispiel auf 0 Euro sinken.

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In der folgenden Tabelle sehen Sie anhand von Beispielen, welche Summe Ihnen bei welchem Gebissbefund von der Krankenkasse erstattet wird.

BefundRegelversorgungFestzuschuss
erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung, außerhalb des Verblendbereichsmetallische Vollkroneca. 150 Euro
erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung, im Verblendbereichemetallische Vollkrone mit Keramik verblendet150 Euro + 51,33 Euro (Verblendung)
zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahnmetallische Brücke336,50 Euro
große Lücken, die nicht mehr mit Brücken versorgt werden könnenherausnehmbare Modellgussprothese mit Metallklammern340,08 Euro
Restzahnbestand: 3 Zähneherausnehmbare Prothese, die auf Teleskopkronen verankert wirdca. 335 Euro + 263,06 Euro je Ankerzahn
keine ZähneVollprotheseca. 320 Euro (+ 83 Euro bei Metallbasis)

Fazit

Je aufwändiger die Behandlung und die gewünschte Versorgung, desto größer ist der Anteil, den Sie tragen müssen. Lassen Sie sich von Ihrem Zahnarzt über die Regelversorgung aufklären und wägen Sie ab, welche Vorteile eine alternative und damit teurere Versorgung hätte. Durch das Bonusheft können Sie die Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung verbessern.

Hinweis: Falls Sie in nächster Zeit kostenintensiven Zahnersatz befürchten, kann es sich für Sie lohnen, über den dentolo Akutschutz nachzudenken. Dieser erstattet selbst Implantate zu 100 % und zahlt auch bei begonnener Behandlung.

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